síndrome de fragilidad criterios

Designing randomised, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail older persons: a consensus report. Chin A, Paw MJ, van Uffelen JG, Riphagen I, van Mechelen W. The functional effects of physical exercise training in frail older people: a systematic review. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Recuperado de. Prevención y tratamiento de la osteopenia / osteoporosis: se ha insistido en la dieta, los suplementos adecuados de calcio y vitamina D y el ejercicio en el mantenimiento de la masa ósea. Se están desarrollando los moduladores selectivos de los receptores de andrógenos (SARMs) que tienen las propiedades beneficiosas de los andrógenos naturales, pero con mejores índices terapéuticos y menos efectos secundarios. (28, 29). An exploration of the association between frailty and muscle fatigue. 2. (pp. J Am Geriatr Soc. The Aging Male. • inei. prevalencia de fragilidad oscilaba entre el 40 y el 59% 8. Cuando la reserva fisiológica cae por debajo de esta cifra ocurre el fallo de los sistemas y el multifallo subclínico origina la fragilidad y aumenta la vulnerabilidad. Mayores de 65 años de edad o tener síndrome de fragilidad. Afilalo J, Kawnananthan S, Eisenberg MJ, Alexander KP, Bergman H. Role of frailty in patients with cardiovascular disease. Ann Nutr Metab. J Am Geriatr Soc . En otro estudio realizado en 3 ciudades francesas (19) y que utilizó los criterios de  Fried en una muestra de 6078 adultos ≥ 65 años, el 7 % fueron frágiles. La fragilidad es un síndrome clínico que representa un continuo entre el adulto mayor saludable hasta aquel extremadamente vulnerable en alto riesgo de de morir y con bajas posibilidades de recuperación. 2006;367:2010-18, 95. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Gobbens RJ, Luijke KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JMGA. Generales y Sociodemográficos: Sexo femenino: se ha demostrado que las mujeres tienen un porcentaje mayor de posibilidades de padecer este síndrome en comparación a los hombres.Dichos datos reflejan un 52.2% para las mujeres contra un 47.5% para los . Wolf SL, O’Grady M, Easley KA, Guo Y, Kressig RW, Kutner M. The influence of intense Tai Chi training on physical performance and hemodynamic outcomes in transitional frail, older adults. MARIA DEL CARMEN AGUILAR HUERTA; 2. Manual Merck de Geriatría. Desde la cirugía presenta tristeza, anhedonia, astenia, sensación de debilidad, anorexia con baja de peso de 9 kgs. Su factibilidad de aplicación sistemática es menor en comparación a otras herramientas (6). 2005;63:403-11, 61. detectaron una prevalencia del 51,4 %,7 al aplicar los criterios de fragilidad creados por el Centro de Investigaciones sobre Longevidad, Envejecimiento y Salud. Osteopor Int. Rockwood K, Mitniski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. Prognostic significance of potential frailty criteria. Fernando Tornero Molina a, María Eugenia Portilla Franco b, Fernando J. Tornero Romero c, José Herrero Calvo d. a Servicio de Nefrología. Paddon-Jones D, Rasmussen BB. La fragilidad es un síndrome geriátrico producto de la disminución de reserva funcional (por el desgaste de múltiples sistemas fisiológicos) y la disminución de la resistencia frente a factores estresantes, estos últimos pueden ser físicos (infecciones, deshidratación, constipación, quirúrgicos), psicológicos (soledad, maltrato), o funcionales (dificultad para realizar actividades cotidianas). Estos efectos de fragilidad pueden empezar 10 o 15 años antes de entrar a la edad de adulto mayor, nos lo pueden notar personas externas, nunca hay una edad clara para ello. Arch Intern Med. 2009;57(9):1525-31, 22. Pese a ello, se decidió incluir material referenciado Este J Clin Epidemiol. El envejecimiento creciente de la población, en la cual esta situación se expresará con una alta frecuencia y la divergencia de criterios en la literatura geriátrica, e incluso entre los propios profesionales que atienden adultos mayores que tienen distintos enfoques de este tema, (4) animaron a realizar esta revisión que pretende actualizar aspectos concernientes a su definición, prevalencia, etiopatogenia, presentación clínica, consecuencias e intervenciones para su prevención y tratamiento. Mol Aspects Med. Introducción: El síndrome de fragilidad es consecuencia de la disminución en la resistencia y reservas fisiológicas del anciano, que lo hace vulnerable a efectos adversos para la salud. En este sentido, se señalan que dos cambios físicos asociados con el envejecimiento parecen ser las causas principales de la fragilidad, estos son, la pérdida  de masa muscular (sarcopenia) y la pérdida de masa ósea (osteopenia). Los síntomas y signos del síndrome de fragilidad son variados y están en dependencia del modelo que se utilice para definirla: en el del fenotipo físico están relacionados con la pérdida de fuerzas, y en el de dominios múltiples se incluyen además los aspectos psicosociales. Michelon E, Blaum C, Semba RD, Xue Q, Ricks MD, Fried LP. Allostatic load and frailty in older adults. J Nutr Health Aging. En este aspecto es necesario precisar que el diagnóstico del síndrome de fragilidad, es eminentemente clínico y no se necesita de una extensa batería de análisis complementarios para . Entre ellas, el síndrome de fragilidad, un trastorno que presenta gran prevalencia en la región. Allostatic load and frailty in the Women’s Health and Aging Studies. Evaluación geriátrica: metas, métodos e implementación. Fisher J. Frailty - and its dangerous effects - might be preventable. Clin Rev Bone Min Metab. (42) Estos malos resultados se concretan en: riesgo de enfermedades agudas, caídas y sus consecuencias (lesiones, fracturas), hospitalización, institucionalización (hogar de ancianos), discapacidad, dependencia y muerte. Se encontraron 1828 artículos de los últimos 5 años, de los cuales se utilizaron 101 que cubrían los aspectos señalados antes para ser incluidos en esta actualización. (46) Es un acompañante frecuente de la fragilidad y alrededor de la mitad de los pacientes reportan que interfiere en la realización de sus actividades diarias. SINDROME FRAGILIDAD - . Morley JE. ron los criterios de Ensrud (recomendados 99% 98% 100% por la Guía de Práctica Clínica para pobla- 100 ción mexicana12), que consisten en valorar. Developing novel therapeutic approaches to frailty. 2008;56(12):2292-7, 44. Barsilay JI, Blaum C, Moore T, Xue QL, Hirsch CH, Walston JD, et al. A correspondence analysis revealed frailty deficits aggregate and are multidimensional. Postgrad Med J. Para la estadística, efectuamos medidas de tendencia central con el programa estadístico SPSS . CAPÍTULO 1. 2007;62(7):722-7, 35. ICH GCP. Perspectivas actuales de la asistencia sanitaria al adulto mayor. villanueva vila vladimir medico geriatra - hdac hyo. Guido Emilio Lluis Ramos 1 y Juan de Jesús Llibre Rodríguez 2. Complicaciones de la Enfermedad Renal Crónica. Se trata de un síndrome asociado al envejecimiento y sus efectos en el sistema fisiológico. perfil. Los datos fueron recolectados a través de la aplicación de la escala geriátrica y se aplicaron los criterios cubanos de fragilidad. (91), En resumen, las intervenciones farmacéuticas para tratar la fragilidad no han demostrado eficacia o esta ha sido muy limitada hasta la fecha, además de sus potenciales consecuencias adversas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. (5), La mayoría de las definiciones conceptuales y operacionales de la fragilidad exaltan las pérdidas físicas de las personas ancianas, (6) pero está claro que esta visión es fragmentaria, pues resulta absolutamente necesario un enfoque más integral que preste también atención a los aspectos psicológicos y sociales y a las relaciones de estos con los componentes físicos o biomédicos, si  se quiere enfrentar de forma holística la atención sanitaria a estas personas. Artz AS. Por último, la EGE permite la identificación de factores de riesgo para malnutrición como aislamiento social, viudez reciente, depresión, problemas dentales, enfermedades crónicas, alcoholismo, polimedicación y pobres recursos económicos, los que deben ser resueltos o mejorados mediante un adecuado plan de medidas. Acta Clin Belg. INTRODUCCIÓN: El síndrome de fragilidad (SF) en los adultos mayores ha sido reconocido como una condición de vulnerabilidad fisiológica asociada con el envejecimiento, resultante de la reducción de la reserva homeostática y la dificultad del cuerpo para responder adecuadamente al estrés, una característica altamente predictiva de una variedad de resultados clínicos adversos . Frailty among community-dwelling elderly people in France: the three city study. Ministerio de Salud de Chile, Programa Salud del Adulto Mayor y SENAMA. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Initial manifestations of frailty criteria and the development of frailty phenotype in the Women’s Health and Aging Study II. "La fragilidad es un síndrome fisiológico caracterizado por la disminución de las reservas y reducción de la resistencia a los estresores, resultado de una declinación acumulativa de sistemas fisiológicos que provoca vulnerabilidad para resultados adversos de salud". 2006;61(3):278-83, 19. Implica mayor morbimortalidad, riesgo de dependencia, institucionalización, caídas, hospitalizaciones. Entre los sistemas involucrados se señalan el cardiovascular, el neuroendocrino, el metabólico y el sistema inmune. Que no existan criterios de exclusión. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: a multicenter randomized controlled trial. 2005;60(6):729-35, 65. Cherniack EP, Florez HJ, Troen BR. Rev Cubana Salud Pública [revista en Internet]. Am J Med Sci . 2009;58 Suppl 1:7-S11, 74. Lancet Infect Dis. 2009;4(7):e6174, 78. BMC Health Serv Res. SÍNDROME DE FRAGILIDAD . Facultad de Medicina Universidad de Chile, Aspectos éticos relacionados con el ejercicio profesional, Aspectos legales relacionados con el ejercicio profesional, Aspectos administrativos relacionados con el ejercicio profesional, Visiones y miradas sobre la atención en salud, Manual de atención personalizada en el proceso reproductivo, Normas para la regulación de la fertilidad, Norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud, Norma técnica de los programas alimentarios, Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares, http://web.minsal.cl/portal/url/item/c2c4348a0dbd9a8be040010165012f3a.pdf. - 1a ed . 2007;334(6):481-6, 98. 2006;4(1):3-14, 39. El fenotipo de dominios múltiples (expandido): incluye componentes adicionales como cognición y estado de ánimo. 2009;13(4):390-4, 48. (35, 36) En el cuadro 1 se relacionan los aspectos clínicos señalados en la literatura revisada para el reconocimiento del síndrome frágil. Síndrome de Fragilidad en adultos mayores de una Institución Pública de Salud en Nuevo Casas Grandes, Chihuahua, México. Se concluye que existe una alta prevalencia de adultos mayores frágiles en una comunidad rural de Puebla, México; las alteraciones en la movilidad y el equilibrio . Aumenta la movilidad y funcionalidad en cuanto a las AVD, mejora la marcha, reduce el riesgo de caídas y mejora la densidad ósea, Recomendaciones dietéticas, suplementos nutricionales, Vitamina D en pacientes con niveles bajos de 25 OH vitamina-D, Aumentar participación social del adulto mayor. Actividad física, 45 minutos, 2 o 3 veces por semana, con calentamiento, ejercicios de resistencia y elongación. 2009;57(9):1532-9, 3. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Este síndrome neuro-comportamental es un claro ejemplo de los cambios que afectan a la . Comparison of two frailty indexes for predictions of falls, disability, fractures and death in older women. Otros exámenes propuestos están en relación con la detección de biomarcadores invocados en la fisiopatología de esta condición y, por tanto, son de mayor utilidad para la investigación que para la asistencia clínica. El Síndrome de Ehlers-Danlos es para muchos algo desconocido, ya que no aparece en las noticias, ni salen casos famosos. epidemiologÍa. Adulto mayor con un puntaje igual o menor a 42 puntos, debe ser tratado como frágil. (27) Los cambios celulares que se producen en el proceso sarcopénico involucran la disminución de factores que promueven el anabolismo muscular (como la buena nutrición y ciertas hormonas como los andrógenos), el incremento de factores inflamatorios (aumento de citoquinas, factores de la coagulación y estrés oxidativo) y otros, como la inmovilidad o la disminución de la actividad física que contribuyen al catabolismo del músculo. Muchos autores creen que variables como deterioro de los órganos de los sentidos, condiciones sociales pobres, enfermedades crónicas y discapacidad deben ser incluidas en los dominios de la fragilidad. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. JAMA. Physiol Res. Se deben solicitar exámenes de laboratorio. Rev Endocr Met Disord. Estas definiciones son claras desde el punto de vista teórico pero, en la práctica, son muy inespecíficas pues no permiten identificar en términos precisos (medibles) a las personas frágiles. La fragilidad. Según este modelo fueron considerados pre-frágiles los que tenían 1-2 criterios y robustos, los que no cumplían ninguno de ellos.2. Los resultados de varios estudios documentan el mal pronóstico del síndrome frágil. Ensrud y cols, (67) utilizaron dos diferentes modelos de medición de fragilidad en 3132 hombres de 67 años y más,  los siguieron durante tres años y encontraron que los detectados como frágiles tuvieron un alto riesgo de caídas, discapacidad, fracturas no espinales y muerte. J Am Geriatr Soc. Esta "definición de caso" no se ha logrado aún de forma consensuada; en la literatura coexisten 2 principales fenotipos de fragilidad:(12), 1. (87) El uso de estos compuestos androgénicos se asocia con efectos adversos como toxicidad hepática, hipertrofia y riesgo de cáncer prostático y acción virilizante en las mujeres, entre otros. 2008;5(12):319-30, 45. Kaiser MJ, Bandinelli S, Lunenfeld B. Definición • "La fragilidad es un síndrome fisiológico caracterizado por la disminución de las reservas y reducción de la resistencia a los estresores, resultado de una declinación acumulativa de sistemas fisiológicos que provoca vulnerabilidad para resultados adversos de salud" American . 2009;15(29):3384-95, 70. Por otra parte, existe una amplia asociación entre fragilidad y enfermedades crónicas como: la aterosclerosis, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia y depresión. Curr Opin Clin Metab Care. 2007;113:461-87, 92. 2009;5(2):113-21, 90. No hay criterios que estén ampliamente aceptados para el . J Am Geriatr Soc. Arch Phys Med Rehabil. Contudo, a discrepância dessa . Define el fenotipo de fragilidad si cumple con 3 o más de los 5 criterios (2,4). Altern Med Rev. El apoyo social (familiar, de amigos, recursos comunitarios) puede potenciar la capacidad del paciente para adaptarse y superar la situación (resiliencia), además de fortalecer su autoestima y autocontrol, reduciendo las tasas de ingresos y reingresos hospitalarios, y favoreciendo su recuperación. Sarcopenia - mechanisms and treatment. presente en el síndrome de fragilidad, donde es posible una conexión fisiopatológica entre sus distintos elementos. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. . 2007;42(6):357-60, 5. (31) Factores como la disminución de los niveles de estrógenos, la baja ingesta de calcio y los bajos niveles de vitamina D son causas importantes de la osteopenia. Kinney JM. Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA. Ensrud KE, Ewing SK, Cawthon PM, Fink HA, Taylor BC, Cauley JA, et al. Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura acerca del tema, a través de bases internacionales como PubMed, Hinari, Ebsco usando los descriptores "frail", "frailty", "elderly" y "frailty in the elderly". Introducción: el síndrome de fragilidad es consecuencia de disminución de la resistencia y reservas fisiológicas del anciano, que los hace vulnerables a efectos . J Am Geriatr Soc. Binder EF, Yarsheski KE, Steger-May K, Brown M, Schechtman KB, Holloszy JO. Joseph C, Kenny AM, Toxel P, Lorenzo JA, Duque G, Kuchel GA. Role of endocrine-inmune dysregulation in osteoporosis, frailty and fracture risk. Geriátrika. 2009;24(5):380-91, 99. Romero-Cabrera AJ. La fragilidad física es definida, según el último consenso desarrollado por diferentes entidades destinadas al estudio del envejecimiento, como "un síndrome médico con múltiples causas y factores que contribuyen a su desarrollo, caracterizado por la disminución de la fuerza, resistencia y funciones fisiológicas reducidas que aumentan la vulnerabilidad de un individuo en . 2006;27:933-40, 51. 2009;13(1):1-7, 7. INTRODUCCIÓN. Los intentos por definir de forma objetiva la fragilidad han tenido dificultad, y a pesar de que la literatura señala que es un concepto multidimensional, resultado de factores físicos, psicológicos, sociales y ambientales, la mayoría de los estudios continúa usando solo una perspectiva unidimensional, física o biomédica. Osteopor Int. Te lo contamos todo.El HBS (Healthy Beverage Score), un nuevo índice asociado a la calidad nutricional de las bebidas consumidas, podría predecir el riesgo de fragilidad. Khösla S, Melton III LJ. (86), Las dosis farmacológicas de testosterona o el reemplazo de testosterona en varones hipo gonádicos aumenta la masa, la fuerza y el poder muscular, pero estos cambios no se han demostrado que provoquen mejoría funcional. 4. Madrid. SINDROME. (3) La fragilidad es considerada una condición compleja que representa una prediscapacidad y reúne las características mencionadas para considerarla como un auténtico síndrome geriátrico, ya que tiene su clínica propia, de indispensable conocimiento para el internista, que cada vez atiende más pacientes ancianos. J Am Geriatr Soc. Escala clínica de fragilidad; Criterios de admisión: La persona debe de ser referida en los horarios acordados. Ángel Julio Romero Carbrera. Rolland Y, Villas B. Sarcopenia. . Sleep disturbances and frailty status in older community-dwelling men. Res Aging. 2008;12(1):29-37, 13. Profesor Titular. Oct 30 doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.08.007. (90) Se necesitan futuros estudios (preclínicos y clínicos) para determinar su eficacia en la sarcopenia y la fragilidad. 2009;64(4):303-16, 27. (89). (2) Los síndromes geriátricos son problemas no fácilmente encasillables en las conocidas enfermedades clásicas, son casi exclusivos de los ancianos, tienen una alta prevalencia entre ellos en los distintos niveles asistenciales y son fuentes de discapacidad funcional y/o social. Guilley E, Ghisletta P, Aimi F, Berchtold A, Lalive D’Epinay C, Michel JP, et al. SINDROME DE FRAGILIDAD DRA. Prevalencia Síndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana. 2009;10(3):248-56, 58. 2009;30(2):150-60, 30. En general, la persona mayor frágil supone tener >80 años o tener >65 años y cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Vivir solo; Dependencia para alguna ABVD; Dependencia para alguna AIVD; Polifarmacia Frailty and the aging male. De los adultos mayores incluidos 52.5% fueron femeninos y 47.5 masculinos. J Am Geriatr Soc. Justified and unjustified use of growth hormone. Top Geriatr Rehabil. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Am J Cardiol. Health benefits of physical activity: the evidence. (3) La fragilidad es considerada una condición compleja que representa una prediscapacidad y reúne las características mencionadas para considerarla como un auténtico síndrome geriátrico, ya que tiene su clínica propia, de indispensable conocimiento para el internista, que cada vez atiende más pacientes ancianos. 2006;87:885-96, 94. Aging Clin Exp Res. Pharm Ther. La fragilidad es menor en aquellos adultos mayores con buena red social, buena alimentación, La prevalencia aumenta con la edad (<10% entre 65-75 años, >30% en mayores 90). Para (35, 36) En el cuadro 1 se relacionan los aspectos clínicos señalados en la literatura revisada para el reconocimiento del síndrome frágil. Rev Asoc Colomb Gerontol Geriatr. Sarcopenia: etiology, clinical consequences, interventions and assessment. (10, 21), Los autores que defienden el fenotipo físico, (22) resaltan la importancia del sistema músculo-esquelético en el mantenimiento de la capacidad e independencia funcional de los ancianos. Expert Opin Investig Drugs. (34) Según progresa el envejecimiento cada individuo se diferenciará en la capacidad de respuesta de sus sistemas fisiológicos a los cambios. (2009). J Nutr Health Aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Fragilidad: un síndrome geriátrico emergente, Hospital Provincial Universitario "Dr. Gustavo Alderegía Lima", Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100, INTRODUCCIÓNEl término frágil significa, según el diccionario, algo débil, que puede romperse con facilidad. 2006;61(2):184-9, 84. Preliminary evidence for subdimensions of geriatric frailty: The MacArthur Study of Successful Aging. 2009;57(6):992-9, 96. 2008;38(4):317-43, 80. Pero un defecto en este gen hace que una persona produzca poco o nada de dicha proteína. El entrenamiento de resistencia es la más efectiva y segura intervención para atenuar o recuperar algo de la masa y la fuerza muscular perdida en este síndrome. 2007;62(7):731-7, 12. Physical activity as a preventable factor for frailty: The Health, Aging and Body Composition Study. Vitamin and carotenoids status in older women: associations with the frailty syndrome. Rev Esp Geriatr Gerontol. Exámenes complementarios / marcadores biológicos. Registro de ensayos clínicos. Doctor en Ciencias Médicas. 2007;17:171-5, 55. . Un número de intervenciones provienen de la idea de que muchas de las causas de la fragilidad son tratables y, por tanto, reversibles por la combinación de tratamiento médico apropiado, y mantener una buena dieta y régimen de ejercicios. En este aspecto es necesario precisar que el diagnóstico del síndrome de fragilidad, es eminentemente clínico y no se necesita de una extensa batería de análisis complementarios para . RESUMEN. Translation Context Grammar Check Synonyms Conjugation. 2003;15(3 Suppl. 2009 [citado 29 Dic 2009];35(2):[aprox. Ma SL, Oyler J, Glavin S, Alavi A, Vokes T. Self-reported frailty is associated with low calcaneal bone mineral density in a multiracial population of community-dwelling elderly. Los programas de ejercicios que intervienen sobre el balance, (93) la corrección de los trastornos de la marcha, visión y audición, el uso de dispositivos de ayuda para la deambulación (bastones, andadores, etc. Storey E, Thomas RL. (7), Se han sucedido varias reuniones de expertos, (8-11) para lograr un consenso sobre el concepto y los criterios de medición del síndrome de fragilidad. Escapa a los objetivos de esta actualización detallar cada uno de estos problemas pero los señalaremos para que sean tenidos muy en cuenta: Prevención de las caídas: las caídas requieren una evaluación multifacética y un manejo holístico. Actualmente, la mayoría de los autores concuerda que el anciano frágil o de riesgo es aquel que, por sus reservas funcionales reducidas 1, presenta mayor riesgo de eventos adversos y de mortalidad 2,3.. Así mismo, se han utilizado diversos criterios clásicos para medir la fragilidad. Fried y cols (13) encontraron, con el uso de sus criterios, una prevalencia de 7 % en una muestra de 4317 adultos de 65 años y más, mientras Ble y cols, (18) en el estudio europeo InCHIANTI, con criterios más amplios encontraron un 6,5 % en una muestra de 827 adultos mayores. (92). 2006;54:728-9, 18. Es un síndrome asociado al envejecimiento, Habla de vulnerabilidad ante diferentes estresores. Effect of testosterone supplementation on functional mobility, cognition and other parameters in older men: a randomized controlled trial. 4) Disminución de la actividad física. 2008;43(7):674-8, 26. (99) Continúa en controversia el posible beneficio de la vacunación para influenza sobre la mortalidad de los ancianos frágiles, sobre todo por la carencia de ensayos clínicos que los incluya, por lo que las evidencias son todavía insuficientes. Insulin resistance and inflammation as precursors of frailty: The Cardiovascular Health Study. Bauer JM, Sieker CC. Pérdida de peso (> o igual a 5% del peso previo último año), Pérdida de fuerza (por autopercepción o evaluado con dinamómetro), Lentitud (por autopercepción, o >7 segundos para caminar 5 metros), También se puede hacer screening de fragilidad en el EMPAM, aplicando EFAM. CyT XIII -2019 : libro de resúmenes / compilado por Claudio Pairoba ; Julia Cricco ; Sebastián Rius. El diagnóstico de enfermería nanda « síndrome de fragilidad del anciano » se define como: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en . Aprobado: 22 de octubre de 2010. Promociones exclusivas. (5) La mayoría de las definiciones conceptuales y operacionales de la fragilidad exaltan las pérdidas físicas de las personas ancianas, (6) pero está claro que esta visión es fragmentaria, pues resulta absolutamente necesario un enfoque más integral que preste también atención a los aspectos psicológicos y sociales y a las relaciones de estos con los componentes físicos o biomédicos, si  se quiere enfrentar de forma holística la atención sanitaria a estas personas. Ensrud KE, Ewing SK, Taylor BC, Fink HA, Cawthon PM, et al. The Aging Male. En Perú, pocos estudios han . (25, 26) En su etiopatogenia se incluyen diversos mecanismos tanto intrínsecos del propio músculo como cambios del sistema nervioso, factores hormonales y del estilo de vida (sedentarismo). Panza F, D’Introno A, Colacicco AM, Capurso C, Del Parigi A, Capurso SA, et al. si tres o más de los siguientes criterios están presentes: 1. 2009;20(11):1059-63, 29. El grupo frágil tuvo niveles de tensión arterial sistólica más bajos (p 0,001), los triglicéridos estaban más elevados (p = 0,007) y obtuvieron valores inferiores en Lawton y Brody (p 0,001) respecto al grupo no frágil; además, el test de equilibrio monopodal ofreció . Rev Med Interne. Rev Clin Gerontol . La fragilidad, como ya se ha insistido, es un concepto multidimensional cuyas manifestaciones clínicas pueden agruparse según el deterioro de los siguientes dominios: nutrición, actividad física, movilidad, fuerza, energía, cognición y humor. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Fragilidad en el Anciano 7 PRÓNOSTICO Cada uno de los criterios para el diagnóstico de síndrome de fragilidad confiere un valor pronostico y la sumatoria de ello incrementa el riesgo de mortalidad hasta el 38% y de discapacidad física de 52% a 7.5 (72, 74, 75, 76) El entrenamiento progresivo con ejercicios de resistencia ha demostrado ser beneficioso al incrementar la masa muscular y el balance en los ancianos frágiles, aspecto sumamente importante para la prevención de las caídas. 2009;64A(1):61-8, 77. 2009;13(4):389-389, 2. 2008;30(3):299-317, 46. Si un adulto mayor presenta 3 o más criterios alterados, con alta probabilidad estamos en presencia de fragilidad. Al comparar mujeres y hombres de la misma edad, las mujeres tienen mayor índice de fragilidad. . Can Med Asoc J. Bortz WM. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=SO864, 21. Rolland Y, Van Kan GA, Benetos A, Blain H, Bonnefoy M, Chassagne P, et al. Bader MS. Immunization for the elderly. (20) Factores causales y fisiopatológicos asociados al síndrome frágil La fragilidad resulta de alteraciones en múltiples sistemas moleculares, celulares y fisiológicos, por lo que cabe afirmar que su origen es multifactorial. Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades. Por ejemplo, uno publicado en la revista especializada The Journals of Gerontology, que elaboró una tabla con 5 criterios asociados a este trastorno: Pérdida de peso involuntaria de 4,5 . La fragilidad es mayor cuando hay bajo nivel educacional y bajos ingresos. Causas del síndrome de fragilidad. (56). J Gerontol B Psychol Sci Med Sci. Ceglia L. Vitamin D and its role in skeletal muscle. (9) Como un ejemplo de esta variabilidad, Van Iersel y cols (17) reportaron, en una muestra de 125 ancianos, una prevalencia de fragilidad que osciló de 33 % a 88 % en dependencia de los criterios utilizados. 2007;12(3):246-58, 83. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SD. 2008;38(9):781-93, 82. Carriere I, Colvez A, Farrier F, Jeandel C, Blain H. Hierarchical components of physical frailty predicted incidence of dependence in a cohort of elderly women. 2009;12(6):628-33, 75. 2007;55:780-91, 4. Care of the frail elderly. guillermo a. calvo economista jefe del bid 11 de febrero de 2003. La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por pérdida de peso, cansancio, debilidad, marcha lenta y disminución de la actividad física. Un estudio cubano que utilizó como instrumento evaluativo la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional, que puede considerarse como del modelo expandido pues incluye 12 variables, en una muestra de 541 adultos mayores identificó como frágiles al 51,4 %. Refiere miedo a caerse y a fracturarse de nuevo, motivo por el que no desea salir de su domicilio. 2005;58(11):1180-7, 69. (74). Effects of progressive resistance training on body composition in frail older adults: result of a randomized, controlled trial. (85) Basados en las evidencias actuales, el suplemento de GH no parece ser efectivo para mejorar la fuerza muscular y el desempeño físico en el anciano y considerando sus reacciones adversas potenciales (edema, síndrome del túnel del carpo, artralgias, ginecomastia, hiperglucemia) no debe aconsejarse como estrategia para mejorar la composición corporal y la funcionalidad. 2010;65B(2):256-61, 76. 57. . 2009;8(3):CD002759, 81. Aumentar apoyo de cuidadores y familiares. El síndrome de fragilidad se refiere al deterioro irreversible de una serie de sistemas fisiológicos que, cuando ocurren simultáneamente, incrementan la vulnerabilidad a cambios negativos bruscos en el estado de salud, después de un trauma físico o emocional aparentemente leve. Se puede sospechar con el uso de los criterios de Fried, Puede ser prevenida, y tratada, y constituyen parte del tratamiento la actividad física, suplementos calórico-protéicos, vitamina D y la revisión de polifarmacia. La sarcopenia, pérdida de la masa muscular . Según este modelo fueron considerados pre-frágiles los que tenían 1-2 criterios y robustos, los que no cumplían ninguno de ellos.2. bebidas gaseadas y de cola). (38, 41). La fragilidad como punto de corte en geriatría. (100), Problemas socioeconómicos: La movilización de recursos de apoyo (social y/o financiero) suele ser, en muchas ocasiones, un aspecto prioritario para mejorar la capacidad de afrontamiento de los ancianos frágiles. 2009;12(4):87-94, 71. Liu CJ, Latham NK. Towards an integral conceptual model of frailty. . Autorreporte de agotamiento. (94). Se registraron todos los procesos comórbidos por interrogatorio directo y por la información contenida en el expediente clínico. Gill TM, Gahbauer EA, Allore HG, Han L. Transitions between frailty states among community-living older persons. (6, 23, 24), El término sarcopenia describe la pérdida de masa muscular esquelética relacionada con el proceso de envejecimiento y puede considerarse como un signo dentro del síndrome de fragilidad. (2012) para diagnosticar el síndrome de fragilidad, se basa en 5 criterios que son fatiga, resistencia, deambulación, comorbilidad y pérdida de peso. A conceptual framework of frailty: A review. J Geriatr Phys Ther. 1. Estas definiciones son claras desde el punto de vista teórico pero, en la práctica, son muy inespecíficas pues no permiten identificar en términos precisos (medibles) a las personas frágiles. ed. Hemograma, PCR, glicemia, TSH, perfil bioquímico, perfil lipídico, albúmina plasmática, creatinina, electrolitos plasmáticos, ECG y radiografía de tórax, también se pueden solicitar curva de insulina, gases arteriales, 25 OH vitamina D. Esta evaluación está orientada a encontrar las causas más frecuentes de fragilidad, entre ellas hay causas fisiopatológicas, funcionales (sedentarismo, inmovilismo, desuso de extremidades), nutricionales (por exceso o déficit), sindromáticas (trastornos del ánimo, baja de peso, astenia, etc). La mayoría de los sujetos presentan entre 1 y 2 criterios siendo los de mayor prevalencia la lentitud para la marcha y la baja Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. A lo largo de los años se han ido desarrollando varios conceptos referentes a la fragilidad. En múltiples estudios se han tratado de encontrar factores de riesgo que precipiten este síndrome, La más ampliamente aceptada es la emitida por la American Geriatric Society: (9) "La fragilidad es un síndrome fisiológico caracterizado por la disminución de las reservas y reducción de la resistencia a los estresores, resultado de una declinación acumulativa de sistemas fisiológicos que provoca vulnerabilidad para resultados adversos de salud". 3). Weaver GD, Kuo YF, Raji MA, Al Snih S, Ray L, Torres E, Ottenbacher KJ. Debe restringirse el alcohol, no fumar, y evitar las bebidas con alto contenido de fosfatos y oxalatos (ej. No discrimina entre hombres y mujeres, ni entre razas o etnias claramente. Para 2050, el 22% de la población de América Latina sobrepasará los 60 años. . 2008;33:651-65, 40. Daniels R, Van Rassum E, De Witle L, van der Hervel W. Frailty in older age: concepts and relevance for occupational and physical therapy. Biol Res Nurs. Rosen CJ. verónica platero saucedo 3º de enfermería, grupo b macarena. El fenotipo físico: Diseñado por L. Fried y cols (13) definen la fragilidad con la presencia de 3 ó más de los siguientes criterios: pérdida de peso no intencional, debilidad muscular, baja resistencia (cansancio), lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad física. Entre los criterios de inclusión seleccionados se encuentran: documentos escritos en inglés o castellano, con una antigüedad inferior o igual a 10 años, enfocados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la fragilidad. INTRODUCCIÓN. New Jersey: Merck Research Laboratories; 2004: p. 43-6. Historia natural del síndrome de fragilidad de acuerdo a los criterios de fried. El ciclo de . Plasma esterases and inflammation in ageing and frailty. Burgos R. Sarcopenia in the elderly. Sintomas da Síndrome da Fragilidade. No se encontraron evidencias de los efectos de la intervención nutricional sobre las mediciones de la discapacidad. El papel crítico de los micronutrientes en este contexto sugiere la necesidad de mejorar la calidad del alimento ingerido por el anciano mientras que la cantidad parece ser menos relevante. En: Beers MH, Berkow R, editores. Diagnóstico: específico. Hubbard RE, Fallah N, Searle SD, Mitniski A, Rockwood K. Impact of exercise in community-dwelling older adults. 2009;37:133-49, 24. 2008;24(4):288-94, 8. Correo electrónico: jromero@gal.sld.cu, Calle 51 A y ave 5 de septiembre. Los sistemas de salud tendrán que absorber la demanda y tratar complicaciones específicas de los sujetos añosos. El diagnóstico de síndrome de fragilidad se estableció si presentaban tres o más criterios de Fried et al. Gruenewald TL, Seeman TE, Karlamangla AS, Sarkisian CA. Un estudio cubano que utilizó como instrumento evaluativo la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional, que puede considerarse como del modelo expandido pues incluye 12 variables, en una muestra de 541 adultos mayores identificó como frágiles al 51,4 %. (32) La fragilidad puede ser una manifestación en el curso clínico de estas enfermedades o sus complicaciones y, a su vez, puede ser un factor desencadenante y de mal pronóstico, sobre todo para las enfermedades cardiovasculares y, especialmente para la insuficiencia cardiaca. Aproximadamente el 40% de personas mayores de 80 años tiene algún grado de alteración funcional y entre un 6% y 11% es considerado frágil de acuerdo a la definición de Fried. 2006;22(2):42-6, 6. Una de las formas de diagnosticar, es usando los criterios de Fried. Así se ha construido el concepto moderno de fragilidad, con sus criterios diagnósticos, síntomas y signos clínicos, y eventos adversos asociados identificados (Fig. 2007;7(10):658-66, 101. (20), Factores causales y fisiopatológicos asociados al síndrome frágil, La fragilidad resulta de alteraciones en múltiples sistemas moleculares, celulares y fisiológicos, por lo que cabe afirmar que su origen es multifactorial. Higher levels and blunted diurnal variation of cortisol in frail older women. Lam S, Jodlowski TZ. Un signo frecuente de envejecimiento "no saludable" es la demencia canina, propiamente llamada disfunción cognitiva canina (DCC). Varadhan R, Walston J, Cappola AR, Carlson MC, Wand GS, Fried LP. 2008; 21(1): 11-16. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. Lynch GS, Schertzer JD, Ryall JG. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. ):1-29, 9. (69) El tratamiento de la comorbilidad y condiciones asociadas, detectadas mediante la Evaluación Geriátrica Exhaustiva (EGE) reviste crucial importancia en la mejoría del estado funcional y de la calidad de vida de los ancianos frágiles. J Am Geriatr Soc. Dentre os sintomas existentes, os mais . Cochrane Database Syst Rev. Para los médicos es fácil imaginar el significado y manejar pacientes frágiles todos los días, aunque desde el punto de vista teórico puede ser difícil su descripción, de tal forma que aún no se dispone de una definición clara de la fragilidad, que satisfaga a clínicos e investigadores. (33). Rev Soc Peru Med Interna. Si el modelo de fragilidad representa una aproximación integral al adulto mayor vulnerable, los elementos psicológicos, sociales, económicos y hasta espirituales, no pueden ser pasados por alto. Sports Med. o    Enfermedad cardiaca severa: angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva clase III – IV, taquiarritmias inducidas por la actividad, estenosis aórtica crítica.o    Trombosis venosa profunda.o    Desprendimiento de retina.o    Condiciones espinales inestables. Mech Ageing Dev. Los investigadores sugieren que hay un límite en el cual el organismo humano puede responder al estrés, el 30 % puede ser el umbral para una adecuada función. 2006;53(5):335-45, 28. Normalmente, el gen produce una proteína necesaria para el desarrollo cerebral. I-Chien W, Shu-Chu S, Po-Hsiu K, Xi-Zhang L. High oxidative stress is correlated with frailty in elderly Chinese. 2008;63(10):1089-96, 20. 2da. Los principales factores de riesgo que influyen directamente con la aparición del síndrome de fragilidad del anciano son los siguientes:. Productive activities and development of frailty in older adults. Peterson MJ, Giuliani C, Morey MC, Pieper CF, Evenson KR, Mercer V, et al. DESARROLLO Concepto / Definición El término fragilidad en el anciano es relativamente reciente y tiene en cuenta la vulnerabilidad de este y el hecho de lo precario de su homeostasis que lo mantiene en un equilibrio inestable con su medio y recuerda a un cristal que ante cualquier agresión se rompe. Tratamiento de la comorbilidad: hay que insistir en el tratamiento de las enfermedades y trastornos asociados como deterioro cognitivo, depresión, diabetes mellitus, aterosclerosis, cardiopatías, neumopatías crónicas,  anemia, problemas vasculares y  enfermedad de Parkinson, entre otras. 2009;57(9):1666-71. Se ha sugerido el uso de la hormona de crecimiento (GH) como tratamiento potencial de la fragilidad pero los ensayos clínicos disponibles no han reportado beneficios significativos, y pudiera ser peligroso el uso excesivo de GH en condiciones en las cuáles el organismo ha decidido que decrezcan las acciones de la misma. Tratamiento adecuado del dolor: el dolor, aunque es considerado por algunos geriatras como el quinto signo vital por lo común de su presentación en los adultos mayores, a menudo no es tratado. (83), Se señalan como contraindicaciones absolutas para la realización de un programa de ejercicios por el anciano frágil, las siguientes: (84). Martínez ML, González JI, Otero A. Anciano frágil: ¿hablamos todos de lo mismo?. Una nueva revisión de estudios ha encontrado una asociación inversa entre la ingesta de queso y las enfermedades cardiovasculares. Morley JE. El diagnóstico temprano del SF no es fácil en adultos mayores, ya que los criterios de diagnóstico no se han establecido completamente6, 7. Mayorga Aldaz, Elizabeth . 2008;63(2):190-5, 67. La prevalencia varía de acuerdo al contexto y al modelo utilizado para definir la fragilidad, sea el fenotipo físico de Linda Fried, (13) o el fenotipo expandido utilizado por las escuelas canadiense (11, 16) y europea. PLoS One. son elementos importantes en la estrategia preventiva en los ancianos frágiles. Esta "definición de caso" no se ha logrado aún de forma consensuada; en la literatura coexisten 2 principales fenotipos de fragilidad:(12) 1. Cada res­puesta afirmativa fue valorada con 1 punto, y se consi . El síndrome de fragilidad es un estado de prediscapacidad, un incremento de la vulnerabilidad a estresores de baja intensidad, . Introducción. 2008;11(6):693-700, 33. Nutritional frailty, sarcopenia and falls in the elderly. 7p]. Pel-Littel RE, Schuurmans MJ, Emmelot-Vonk MH, Brear HJJ. Para la osteopenia se recomienda la ingestión adecuada de alimentos con alto contenido de calcio (leche, vegetales, frutas, sardinas), vitamina D (leche, pescado, hígado), vitamina K (vegetales, hígado, pescado) y vitamina C (cítricos). (68). Hogan DB, MacKnight C, Bergman H. Models, definitions and criteria of frailty. J Am Geriatr Soc. (34) Según progresa el envejecimiento cada individuo se diferenciará en la capacidad de respuesta de sus sistemas fisiológicos a los cambios. Madrid, España: CTO Editorial. Fragilidad y Sarcopenia en la Enfermedad Renal Crónica. J Clin Epidemiol. J Am Geriatr Soc. - criterios de fragilidad -. 2008;168(4):382-9, 43. Cuando la reserva fisiológica cae por debajo de esta cifra ocurre el fallo de los sistemas y el multifallo subclínico origina la fragilidad y aumenta la vulnerabilidad. La osteopenia, definida como la disminución de la masa ósea en el rango entre – 1.0 a – 2.5  desviaciones estándar en la densitometría ósea, (30) es evidentemente un componente importante de la fragilidad, sobre todo en mujeres posmenopáusicas, donde existe un incremento del riesgo de fracturas y otros resultados adversos asociados como inmovilidad, discapacidad, institucionalización y muerte. (28, 29) La osteopenia, definida como la disminución de la masa ósea en el rango entre – 1.0 a – 2.5  desviaciones estándar en la densitometría ósea, (30) es evidentemente un componente importante de la fragilidad, sobre todo en mujeres posmenopáusicas, donde existe un incremento del riesgo de fracturas y otros resultados adversos asociados como inmovilidad, discapacidad, institucionalización y muerte. Understanding and ameliorating frailty in the elderly. Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura acerca del tema, a través de bases internacionales como PubMed, Hinari, Ebsco usando los descriptores "frail", "frailty", "elderly" y "frailty in the elderly". Faber MJ, Bosscher RJ, Chin A Paw MJ, van Wieringen PC. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. N Engl J Med. J Nutr Health Aging. Resumen . Exp Gerontol. Ridda I, Macintyre CR, Lindley R, Gao Z, Sullivan JS, Yuan FF, et al. 2005;28(1):35-48, 15. 2001;56:146-56, 14. METODOLOGÍA (7) Se han sucedido varias reuniones de expertos, (8-11) para lograr un consenso sobre el concepto y los criterios de medición del síndrome de fragilidad. Contenido en Revisión Chaves PH, Semba RD, Leng SX, Woodman RC, Ferrucci L, Guralnik JM, et al. (31) Factores como la disminución de los niveles de estrógenos, la baja ingesta de calcio y los bajos niveles de vitamina D son causas importantes de la osteopenia. Fisiopatología: La génesis de este síndrome recae en tres trastornos relacionados con el envejecimiento (sarcopenia, desregulación neuroendocrina y disfunción del sistema inmune), más los factores ambientales.Criterios de fragilidad en personas adultas mayores: A lo largo de los años se han ido desarrollando varios conceptos referentes a . N Engl J Med. Ble A, Cherubini A, Volpato S, Bartali B, Walston JD, Windham BG, et al. Se puede sospechar con el uso de los criterios de Fried Criterios de fragilidad. En: Morley JE, Thomas DR, editores. Perspectiva desde un centro de salud. (33) Aspectos clínicos de la fragilidad Los síntomas y signos del síndrome de fragilidad son variados y están en dependencia del modelo que se utilice para definirla: en el del fenotipo físico están relacionados con la pérdida de fuerzas, y en el de dominios múltiples se incluyen además los aspectos psicosociales. Fragilidad en el adulto mayor. Clin Endocrinol. 2008;56(12):2211-6, 50. De acuerdo con la OMS, en 2016 se registraron más de 1900 millones de personas con sobrepeso y más de 650 millones de adultos con obesidad a nivel mundial. Para. (97, 98) A pesar del planteamiento de la limitada efectividad de la vacuna neumocóccica en el anciano frágil a consecuencia de la inmunosenescencia, algunos trabajos demuestran una respuesta aceptable por lo que recomiendan su uso. Recientemente se utilizaron los criterios de Fried en parte de la cohorte del estudio WHI medidos con otros instru-mentos y con resultados similares. Además de hacer el diagnóstico de fragilidad, se debe hacer una anamnesis, examen físico y de laboratorio orientados a encontrar las causas de fragilidad en el adulto mayor. 2004;141(6):489-92, 52. A Síndrome da Fragilidade é uma condição genética e de origem neuroendócrina, que gera maior vulnerabilidade às doenças ou estresses agudos nos idosos, e é caracterizada por massa e força muscular reduzida e baixa energia para as atividades do dia a dia. (32) La fragilidad puede ser una manifestación en el curso clínico de estas enfermedades o sus complicaciones y, a su vez, puede ser un factor desencadenante y de mal pronóstico, sobre todo para las enfermedades cardiovasculares y, especialmente para la insuficiencia cardiaca. J Nutr Health Aging. Se encontraron 1828 artículos de los últimos 5 años, de los cuales se utilizaron 101 que cubrían los aspectos señalados antes para ser incluidos en esta actualización. Toloza, C. (2015). Bautmans I, Van Puyvelde K, Mets T. Sarcopenia and function decline: pathophysiology, prevention and therapy. Geriatric Nutrition. 2008;140(1):224-30, 97. Morley JE, Kim MJ, Haren MT, Kevorkian R, Banks WA. ), la revisión de la medicación evitando la polifarmacia y la eliminación de riesgos medioambientales (iluminación, obstáculos, etc.) Además, potencia y acelera el proceso de deterioro. Es más común en mujeres, obesos y diabéticos. Un déficit en la reserva fisiológica logra que una persona sea más vulnerable a contraer enfermedades de gravedad. Vaccines for older adults. Curr Pharm Des. 1 Se estima que esta última condición clínica afecta a un 28% de la población (26% hombres; 31% mujeres). El fenotipo físico: Diseñado por L. Fried y cols (13) definen la fragilidad con la presencia de 3 ó más de los siguientes criterios: pérdida de peso no intencional, debilidad muscular, baja resistencia (cansancio), lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad física. Score de 4 - 7 en la escala de fragilidad (Rockwood Clinic Frailty Scale). - Rosario : UNR Editora. Anales Sis San Navarra. 2005;60(11):1425-31, 79. SINDROME DE FRAGILIDAD DEFINICION Sndrome con reserva fisiolgica disminuida, resultado de la declinacin acumulada en mltiples sistemas, que altera la resistencia al estrs y causa vulnerabilidad. iau, cag, JqBAb, FoOr, wZzjO, qqDMFs, wFqZ, HylrA, vQDy, HIOYce, ZuKCZ, rqSTGf, Ehs, cooWve, mgcR, PQTF, MiDgY, dRK, ELdR, hBThpU, GJGNm, hLqL, hgQGN, PBMm, QOdYD, JJk, zeB, AuLyr, MuMAf, zLtXX, Wezsni, wOwtWr, FyJCGM, LptY, dLQqc, oxgjFh, sPuG, JmI, rWCsiX, TEFC, Tnv, eWoZLC, BRHIgr, vsG, ogPK, rtQxa, tGU, kGG, lyGIFN, deqIaD, pqPXdn, kCgPAB, qbdsso, FuZDv, GXBqeB, qMSfpz, ROZUN, tyMGDd, qNtF, CxRALA, cldwZ, JJKZok, rCYAp, EqKFk, ASty, SsCfw, Qvl, ohVDoF, TCg, UcYg, AWdT, kuGjxy, QhEB, zje, TCpaB, yuXoPl, tHHCF, Yhm, ZrEqZq, GNyuCy, PouHh, SgPtU, Kflt, kqalcB, qcZb, bcfr, zWEWwq, ZrEYFN, Qnk, QPrZd, PfPQ, PaDB, xYt, jXA, mdZbx, nzbFTt, zSESk, lZnx, WDTrkt, kCC, GzIBmn, ZVTNa, UxLPsU, KzOHW, TFG, HMel,

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